医保协议管理和行政处罚的关系 (一)
答社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍五倍以下的罚款；如果认定医疗机构在为非定点医药机构提供刷卡记账服务，是欺诈骗保行为，因超过行政处罚追究期限，不再给予行政处罚。行政处罚一定是在有法律依据的前提下去开展的一种行为，不存在“依协议”作出处罚，所以当无法明确某种行为是否是行政处罚的时候，可以通过分析其究竟是“依协议某某条款”还是“依照某法条款”，这是区别行政处罚和依协议裁决的措施之一。
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
医保统筹一年清算一次吗 (二)
答医保统筹不是一年清算一次。
职工医疗保险的报销次数在一年内没有限制，只要满足条件的医疗费用，都可以按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。医疗费用中应由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。此外，社会保险行政部门和卫生行政部门已建立异地就医医疗费用结算制度，以方便参保人员享受基本医疗保险待遇。而对于常州地区，医保断缴不会导致之前的缴费年限和余额清零，这些都会累计计算。达到法定退休年龄且累计缴费年限符合国家规定的个人，退休后可免缴基本医疗保险费，继续享受相应待遇。
医保基金管理：
2、医保基金使用：用于支付参保人员的医疗费用、药品费用和相关管理费用；
3、医保基金监管：由社保机构负责监管，确保资金安全、合理使用；
4、医保基金审计：定期进行审计，防止欺诈和滥用情况发生；
5、医保基金结余处理：结余资金通常滚入下一年度使用或用于提高待遇水平。
综上所述，医保统筹不是一年清算一次，职工医疗保险的报销次数在一年内没有限制，医疗费用可以从基本医疗保险基金中支付，社保机构与医疗机构直接结算。此外，常州地区的医保断缴不会清零，退休后符合条件的个人可以免缴基本医疗保险费。
【法律依据】：
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
社保卡医疗报销需要哪些资料 (三)
答1、需要准备好个人的身份证及社会保障卡的原件。
2、医疗费用的原始收据，包括有住院费用结算单、出院诊断证明、留观证明、药品检查及治疗费用明细、医院全额结账证明和单位情况说明。
3、需要填写社会医疗保险医疗费报销单。医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员因病致贫。
社保报销需要的材料是参保人员的身份证、社保卡、以及医疗缴费单据等。一般需要病人先行自负医药费，然后拿着身份证及医院开具的所有单据到社保中心去报销。但是有的地方医保都是在结算医药费的时候就同时报销了，而不需要再拿着费用明细去社保局进行报销。
办理社保医疗报销需要哪些材料
1、转院申请表：医保对每个人的初次就诊是有要求的(个别政策除外)，也就是你要在所在地的定点医院先就诊，根据病情和患者自己的需求，初诊医院可以给你开转院申请表。患者拿着转院申请到当地医保部门签字盖章，然后拿着转院申请到选定的医院看病。到选定的医院住院后，凭住院手续到医院的医保窗口给转院申请盖章。
2、住院病历：患者治愈出院后，大约一个月左右(各个医院不同)，就可以到指定地点去复印病历。如果你没有时间，有很多专门做代理复印病历并且包邮寄到家的人员，你将自己的联系方式给他们就好。
3、住院费用清单：患者出院在办理出院手续时，医院就会给你提供每天的费用清单，要注意看看，必须每章单据都盖上医院的红戳，如果落下一章没有公章的话，你还得跑一趟医院哦。
4、医疗保险证：职工上医疗保险时，都会发给你一证一卡，平时医保证不用，放在家里，一定要妥善保管，否则用时难寻。医疗保险证要求复印件，注意必须将里面的页复印完整，让人看得清是谁的证件。
法律依据：
《社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
衍生问题：
社保与医保的区别是什么？
1、概念不同。社保卡就是社会保障卡，是由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路卡。医保卡是医疗保险个人账户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付、消费情况等详细资料信息。
2、功能不同。社保卡不仅具有医保卡功能，还是办理各项社保业务的重要凭证，例如领取失业金等等。但医保卡仅限于医保功能，只能用来享受医保待遇。
3、发卡部门不同。医保卡由当地指定代理银行承办，而社保卡由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行。
4、安全性能不同。社保卡有较为严格的密钥管理体系和审批，安全系数较高;而医保卡则没有这种管理体系，安全系数较低。
新型农村合作医疗定点医院自查报告 (四)
答新型农村合作医疗定点医院自查报告范文
我们眼下的社会，越来越多的事务都会使用到报告，报告具有成文事后性的特点。我敢肯定，大部分人都对写报告很是头疼的，下面是我收集整理的新型农村合作医疗定点医院自查报告范文，仅供参考，欢迎大家阅读。
新型农村合作医疗定点医院自查报告 篇1 新型农村合作医疗制度作为一项代表最广大农民利益的“民心工程”和“德政工程”，将会从根本上解决农民看病难、看大病更难以及因病致贫、因病返贫的问题，早日实现“人人享有初级卫生保健”的目标。xxx人民医院作为农村合作医疗定点医院，在市、县卫生行政部门的领导下，加强组织领导，强化内部质量管理，严格执行关于合作医疗定点医疗机构的有关规章制度和各项标准，努力为广大参保农民提供优质的医疗服务。
一、建立健全了合作医疗管理组织和各项规章制度
按照市、县卫生局的安排，我院及时成立了合作医疗办公室，由一名业务副院长具体负责，办公室由二名同志组成，职能明确，职责落实。随着合作医疗业务的逐步扩大，我们将及时增加办公室工作人员，以保证合作医疗工作的正常开展和有序进行。建立健全了我院的合作医疗服务管理制度，诊疗项目、服务设施项目、用药范围、收费标准三公开。对医护人员、有关的财务人员进行了合作医疗有关政策规定的学习和宣传，使有关人员能够正确理解执行上级各项决议、文件、合作医疗实施办法以及其它相关规定，能够随时积极配合合作医疗机构的检查。
二、严格执行入院、出院标准及有关规定
医院将“合作医疗住院病种住院目录”印发至各临床科室，要求各位临床医师严格按照住院收治标准收治病人，对于病种目录之外又确需住院治疗的病人，应及时通知院合作医疗办公室按照规定办理报批手续。多年来，我们始终坚持首诊医师负责制，各科室及各临床医师决不允许推诿危重病病人。加入农村合作医疗定点医院后，我们将严格按照规定，决不会将不符合住院条件的参保人收入住院，不得冒名住院或挂名住院。同时也决不能对参保人分解住院或对不应该出院的病人诱导、强制出院，根据病情需要，病人确需转诊时，应按照相关条件，填写转诊书，手续完备，严格控制转诊率在2%以下。不断提高医疗质量，努力确保出、入院诊断符合率在95%，并控制因同一疾病二次住院在5天。
三、药品、特殊诊疗、服务设施的管理
严格执行合作医疗的药品、诊疗项目以及服务设施使用范围的有关规定。严格执行国家和省级物价部门的物价政策，确保向参保人员提供的药品中无假药、劣药；对于报销范围内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，选择疗效好、价格低的品种。门诊病人取药时按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原则给药。严格掌握各类特殊诊疗及药品使用的适应症和指征，决不诱导或强制病人接受特殊项目或使用自费药品。实际使用的诊疗项目或药品应与记录相符，决不能将合作医疗支付范围外的项目变通记录为全额支付的项目。出院带药应符合有关规定和标准，并记录在病历中。为确保合作医疗费用的合理有效使用，避免不必要的特殊检查，努力使大型仪器设备检查阳性率达到二级甲等医院的标准要求。
四、医疗费用与结算
严格执行山东省物价部门颁布的医疗服务项目收费标准，按标准收费，并按有关结算规定进行结算。决不超范围、变通、重复、分解收费。各类收费项目的记录应与实际相符，保存原始单据以备复查和检查。凡自费项目需单独收费，并做好特殊标记。及时准确填写各类医疗费用结算的合作医疗统计表。
五、特殊疾病门诊治疗管理
对于符合统筹金支付范围内的特殊疾病病人，建立单独的特殊疾病门诊治疗病历，由合作医疗办公室统一保管。规范使用双处方和记帐单，字迹清楚，易于辨认，以便复查和检查。
六、不断提高服务质量，确保优质服务
成为合作医疗定点医院后，我们将进一步改善服务态度，提高服务质量和技术水平，为参保人员提供物有所值的服务，确保让病人满意，同时力争将医疗纠纷和医疗投诉降到最低限度。为确保广大参保人员的利益，我们绝不将合作医疗参保人员的人均住院日和人均床日费指标分解到各科室，不得缩短人均住院日，减少床日费用而克扣病人，导致医疗服务质量下降。不断增强服务意识，提高服务质量，严格按照医疗护理基本操作规程和规范进行医疗活动，避免严重差错和医疗事故的发生。
七、相关医疗文书管理规范
建立健全合作医疗文书、资料管理制度，单独管理以便查找，保管期限在两年。医疗文书书写应按照卫生部关于医疗文书书写的有关规定执行。要求真实、完整、有序、易于查找、核实。不得伪造、涂改医疗文书、不得拆散分装病历。医疗资料统一在病案室分别管理，以备查找、检查。
总之，为确保广大参保农民享受较好的基本医疗服务，我院秘书按照《xx市新型农村合作医疗制度暂行规定》和《xx市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》的有关规定，做好定点医疗机构的管理工作。对内进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，完满完成参保农民的医疗服务工作。
新型农村合作医疗定点医院自查报告 篇2 根据我县创建省级农村中医工作先进县的安排部署，我院于初开始创建省级农村中医先进县工作。近四年来，我院在县委、县府的领导下，在省、市、县卫生主管部门及中医药管理部门的具体指导下，认真贯彻落实中医药法规及中医工作政策，坚持“西医为主，中西医并重”的卫生工作方针，努力发挥中医的特色和优势，不断满足人民群众对中医药的需求，更好地为人民群众健康服务，推动了我县经济的发展。现将我院创建省级农村中医先进县工作总结如下：
一、建立组织，加强领导
为了扎实抓好我院创建省级农村中医先进县工作，成立了由党支部书记、中医副主任医师张天才任组长，中医科主任黄永明任副组长，院办、医务科、护理部及中医科有关负责人为成员的创建中医先进县工作领导小组和创建重点中医专科建设领导小组，领导小组下设办公室，由梅玉春同志任办公室主任。领导小组成员分工明确，责任落实，做到医院一把手亲自抓，科室主任具体抓，上下配合，齐心协力，确保创建中医先进县工作落到实处。
二、制定计划，落实措施
为了有序地开展创建省级农村中医先进县工作，制定了《创建省级农村中医工作先进县规划》、《关于农村中医工作先进县建设的实施意见》、《创建农村中医先进县建设标准》、《关于重点中医专科建设实施意见》、《中医药人员培训规划》及中医科管理制度和中医药人员工作职责。年度有工作计划和工作总结，做到有计划有步骤、有措施、有总结、有序地推进创建工作。
三、建好基本设施，抓好“四房”建设
依据农村中医先进县建设标准，结合我院基础设施实际，积极筹集资金12万元，改建了中药房、中药库房、中药煎药房、中药炮制房，增加了“四房”建设面积，达到设置规范、布局合理；增添了储药设备，更新了药品标签，做到规范、有序。购置了炮制设施，添置了炮制辅料，药品炮制率达到100%；康复理疗科购置了牵引床等设备，健全了中医科，设置了中医内科、中西医结合科等3个，推动了重点中医专科建设，，针灸理疗科被授于县级重点中医专科。
四、狠抓门诊登记和病历处方书写
加强门诊病人登记和门诊病历书写工作，认真按照项目填写，进一步规范中西药处方书写，严格执行处方书写规定，项目填写齐全。中医科门诊中医治疗率达到86%，门诊登记书写合格率达100%。住院病历书写规范，开展中医治疗记录完整，病房中医参与治疗率达36%，住院甲级病历率达到90%。
五、严把药品质量关
医院坚持在正规中药材公司购药，对购进药品实行药剂科主任、库房保管、会计三人验收入库，有专业药学人员检验质量。该炮制的药品集中炮制，做到饮片加工规范，药品品种基本齐全，基本能保证临床使用，确保了用药安全有效。中药饮片达到314种，中成药品种达到86种，中药饮片炮制合格率达100%。12月，被市授于“放心药房”。
六、加强人才培养和学术活动
结合我院人才现状和发展需求，每年选派1至2人到成都中医药大学及上级中医院进修学习，参加县学术交流和短期培训20余人次，年院内举办中西医结合学术讲座12次，编印院刊《医院动态》四期，刊登文章80余篇，中医药人员学分每人每年均达到25分，继续教育参与率达100%。我院在创建省级农村中医先进县工作四年以来，做了扎实有效的`工作，推动了我县中医工作的不断发展。
我们将一如既往、更进一步做好中医药的发掘工作，并加以提高，更好地为广大患者服务。
新型农村合作医疗定点医院自查报告 篇3 为贯彻执行《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）、《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》（苏医管函）[2013]40号、《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》（徐人社发[2012]250号）及《关于委托定点医疗机构与本单位注册医师签订定点医师服务协议的通知》（沛医保通字[2018]10号）等文件精神及相关要求，我院于2018年8月01日起对本院注册医师进行了约谈，并对相关政策、各项制度进行了解读。并由我院医保领导小组在全院范围内开展了医保专项检查，现就检查结果作如下汇报：
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院领导小组即根据相关政策、对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在县人社部的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话68879578；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《沛县医保定点单位管理汇编》、《江苏省基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率90％，对服务质量满意率95％左右，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实十八项医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间，对不能胜任窗口行业的人员调离岗位。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电脑、轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据县医保部门的要求，经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，经患者或其家属同意后方可使用。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与东软公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
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医保个人账户全部取消后卡中的余额怎么处理呢？ (五)
答医保的有关对策，伴随着飞速发展，也在不断地作出调整。比如上年很多人已经办了电子版的医疗保险，这一点在之后应用的过程当中，也更便捷。但是在今年，个人医保账户被撤销，也引起很多的焦虑。由于随着这番话的，也有人表明个人医保账户的她会被消除，一时之间，有一些人也跑进药房，玩命囤药。而事实上，这并非官方的信息，其实就是谣言。
医保中涉及到的账户名称包含个人帐户与整体帐户。大家在医保中付款资金一般注入总体帐户。但是，我们在生活中还款的资产都是来自他们的个人帐户。但存有个人帐户医保报销比例小，许多资产没法报销状况。假如有大量资本性支出，比如住院治疗，我们应该应用一个总体帐户。现阶段，相关部门对医保进行了详细调节，并从各方面展开了改革创新。第一点是撤销原先的个人帐户。可能有些人总是担心，假如撤销，她们未来如何报销一些小花费
一些人却说，他的个人帐户中还有一些资产，那这些资金销户个人帐户后就会自动收走吗您不久的将来应用医保的过程中需要受影响吗实际上，群众无须过度忧虑。并没有个人帐户，但还是帐户一直存在，他们的资产也可从个人帐户转移至总帐户。将来，不论是超大金额或是小额贷款花费，都能够有效费用报销。第二个转变讲的是融洽帐户。回想一下，融洽账户还款范畴在开始的时候相对性狭小。大部分，融洽帐户只有费用报销很多花费。但是现在，调整后的门诊花费也可以用统筹账户费用报销。
基本上医疗保险制度在解决这个问题以前，大家会对我们国家的基本上医疗保险制度有一个大致的了解。我们国家的基本上医疗保险制度分成两绝大多数构成，第一是城区职工医保，第二是城乡居民基本医疗保险。在其中，城区职工医保是整体在职员工的医疗保险制度。
城区职工医保的交费也分员工个人缴纳与单位交费，依照缴存比例看来，个人缴费比例为员工本人职工薪酬的2%，部门的缴存比例为员工本人职工薪酬的6%。相同的，员工医保账户也分个人医保账户和统筹账户。按照相关规定，员工个人交费正在进入个人帐户，部门的交费绝大多数将进入统筹账户，交费总额的30%将进入个人帐户。城乡居民医疗社会保险制度在2016年才产生，是对该城镇居民医疗商业保险和原新农合医保两项制度的合拼。
个人帐户的重要的作用是用以医院门诊和定点药店购药，及其起付标准下的自付一部分医疗费的结算。统筹账户用以重病住院国家医保目录内医疗项目的付款。医疗保险在报销情况下是有一定的限制，在医保定点医院所发生的、归属于社会医疗保险文件目录里的医疗险花费，才可以依照占比商业保险。国家医保目录分成三大文件目录，各是国家医保目录、诊疗项目目录医疗和公共服务设施文件目录，国家医保目录之外的项目必须自付的，而且在医保报销比例和起付标准上，各个医院门诊存有显著的差别。
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